על פי החוק, אדם המבקש לרכוש פוליסת ביטוח הקשורה למצבו הגופני, נדרש לספק פרטים מלאים ואמיתיים בנוגע למצבו הבריאותי. בהתאם לכך, חברת הביטוח בוחרת האם לבטחו ובאילו תנאים. לעיתים, מבוטחים נוקטים בדיווח חסר לגבי מצבם הרפואי, הן בכוונת מכוון והן באופן תמים. השאלה הנשאלת היא, מהן ההשלכות של מתן דיווח חסר, שגוי או אפילו כוזב.

 

יש לכם שאלה?

פורום תביעות ביטוח

פורום מימוש זכויות רפואיות


מקרה שנדון בבימ"ש השלום בחדרה, שופך מעט אור על הסוגיה. מדובר בתביעה שהוגשה כנגד חברת ביטוח, אשר לפי טענת התובע, סירבה לשלם כספי ביטוח עבור פוליסת ביטוח חיים אשר כללה רכיב של אובדן כושר עבודה. התובע, פועל ייצור, אובחן בשנת 2004 כלוקה במחלת הטרשת הנפוצה. עקב כך, הוא פנה לחברת הביטוח בדרישה לשלם לו כספים עבור אובדן כושר עבודתו. הסוגיה המרכזית שבמחלוקת עסקה בהיקף חובת הגילוי. דהיינו, האם הפרטים שמסר התובע היו מספיקים בכדי לאפשר לנתבעת להעריך את מצבו הרפואי, וכפועל יוצא מכך, להחליט האם לבטחו או כיצד לתמחר את הפוליסה שתוצע לו.


עיקר טענות הצדדים:


לפי גרסת התובע, אשר גובתה בחוות דעתו של מומחה רפואי, הפרטים שהאחרון מסר לחברת הביטוח היו מספיקים ל'מבטח סביר' בכדי לקבלו כמבוטח המוגדר כמעשן. מנגד, חברת הביטוח טענה כי התובע לא מסר פרטים חשובים הנוגעים למצב בריאותו, פרטים שהיה ונמסרו, חברת הביטוח לא הייתה ששה לבטחו בטרם יתברר מצבו הרפואי באופן משביע רצון. את טענתה זו, חברת הביטוח תמכה בחוות דעת רפואית.


חובת הגילוי


חוק חוזה ביטוח, התשמ"א- 1981 מגדיר את חובת הגילוי בכל הקשור לפוליסות ביטוח. לפי סעיף 6(א) לחוק, על המבוטח למסור תשובה "מלאה וכנה" בנוגע לשאלה בכתב שתוצג לו בידי המבטח, העוסקת בעניין מהותי (כזה שיכול להשפיע על נכונות החברה לבטח את מבקש הפוליסה). בימ"ש ערך במסגרת פסק הדין פרשנות של דברי המחוקק וקבע כי יש לראות את המונח "מלאה וכנה" כדרישה בלתי מצטברת.

 

לשיטתו של בימ"ש, יש לראות את רכיב ה"מלאה" כרכיב אובייקטיבי, קרי, האם זהו אכן המידע הדרוש. ואילו את הרכיב "כנה" כסובייקטיבי, האם חשב המבוטח, בתום לב, כי אכן מסר את המידע המלא. לפי סעיף 6(ג), הסתרה מכוונת של מידע הידוע למבוטח כמהותי, כמוהו כמסירת תשובה שאינה מלאה וכנה. בימ"ש קבע כי "מהותיות" המידע מתחלקת לשני חלקים. הראשון, עצם המידע וחשיבותו, סוגיה שתבחן באופן אובייקטיבי. השני, ידיעת המבוטח בנוגע למהותיות המידע, דבר אשר ייבחן באופן סובייקטיבי, בהתאם לכוונת המבוטח, האם התכוון להטעות או שפעל בתום לב.


מן הכלל אל הפרט


בימ"ש קבע כי דברי המבוטח לא היו מלאים, מפני שהוחסרו פרטים בנוגע לעברו הרפואי. כעת, הוטל על המבוטח להוכיח כי פעל בכנות ולא היה בכוונתו ליצור מצג שווא בפני המבטח. בימ"ש פסק כי התובע גילה כי הינו מעשן ואף כי אחד מהוריו לקה בסרטן המעי הגס. מעובדות אלו בימ"ש למד כי המבוטח לא ביקש להחסיר מידע בכוונת מכוון, הסיבה לדיווח החסר הייתה שכחה או היסח הדעת. דיווחו לא היה מלא אך היה כנה. ולכן אין לפסול את הפוליסה שרכש.


בימ"ש הלך צעד נוסף ובחן את מהותיות המידע שלא נמסר על ידי התובע. בחינה זו הייתה חשובה וזאת מאחר והיה ניתן לפרש את דרישת ה"מלאה וכנה" שבחוק גם כדרישה מצטברת. לפי פרשנות זו, התובע לא עמד בדרישה. לאמור, למרות שהוא מסר תשובה כנה, הרי שהיא לא מלאה וניתן לשלול ממנו את כספי הביטוח. חשוב לזכור כי חובת הגילוי חלה רק על מידע מהותי, לכן ערך בימ"ש את הבדיקה.


ההלכה הפסוקה הרלוונטית לעניין מהו "מידע מהותי", בוחנת את המידע באספקלריה של המבטח הסביר. הכוונה היא, כיצד היה פועל המבטח הסביר בנסיבות המקרה. מדובר במבחן אובייקטיבי, הבודק שני תנאים. הראשון, האם המידע שהוחסר קשור לסיכונים שהפוליסה אמורה לבטח. השני, קונקרטי יותר, בוחן את המקרה עצמו, ושואל "האם בהינתן והמידע היה ידוע למבטחת הייתה בוחרת שלא לבטח"? בימ"ש קבע כי המידע שהוחסר לא היה יכול היה להצביע על הסיכון ללקות בטרשת נפוצה. לכן, נקבע כי סביר להניח שהמבטחת לא הייתה נמנעת מלבטח את התובע. לבסוף, בהתאם לממצאים אלו, פסק בימ"ש כי יש לשלם לתובע את דמי הביטוח.=