תביעת המל"ל לשיבוב ממבטחות בגין תאונת דרכים

להלן דוגמא לתביעת שיבוב אשר הוגשה על ידי המוסד לביטוח לאומי, כנגד חברות ביטוח, בעקבות תגמולים ששולמו על ידו לנפגעת תאונת דרכים. בית המשפט הורה לחברות הביטוח הנתבעות להשיב כספים למוסד לביטוח לאומי מכוח תביעת השיבוב. נקבע כי חישובי סכומי הגמלאות ששולמו על ידי המוסד היו נכונים, ולא נעשו טעויות במהלך הבדיקות הרפואיות שקבעו את אחוזי הנכות של הנפגעת.

יש לכם שאלה?

פורום תאונות דרכים

פורום תאונות אופנוע

פורום ועדה רפואית

פורום אחוזי נכות

במקרה זה, הונחה בפני בית המשפט תביעת שיבוב שהוגשה מטעם המוסד לביטוח לאומי נגד חברות ביטוח שונות. במהלך דצמבר 1998, התרחשה תאונת דרכים בה נפגעה אישה, אשר נסעה ברכב שהיה מבוטח על ידי חברות הביטוח הנתבעות. עקב התאונה, נגרמו לאישה נזקי גוף. המוסד לביטוח לאומי הכיר בנכות שנגרמה לנפגעת והחל בתשלום קצבת נכות כללית וקצבת ניידות. לאחר מכן, נחתם בין המוסד לביטוח לאומי וחברות הביטוח הסכם חתום לפיו המוסד היה זכאי לתשלום חוזר בשיעור של 80% מסך הגמלאות ששולמו לנפגעת.

כעבור כשבע שנים מיום התאונה, ובשל שיפור במצבה הרפואי של הנפגעת, ביקשה אחת מחברות הביטוח בדיקה חוזרת לנפגעת. לשיטתה, לאור שינוי הנסיבות, הנפגעת כבר לא הייתה זכאית לקבלת תגמולים. המוסד לביטוח לאומי נענה לדרישה זו וביצע בדיקה חוזרת לנפגעת. בשל ממצאי הבדיקה החדשה, הוחלט להפסיק את זכאותה של הנפגעת לתשלום הגמלאות. לכן, סכום תביעת השיבוב שונה והועמד על סך של 102,502 ₪. סכום זה הווה 80% משיעור הקצבאות ששולמו לנפגעת עד ליום בו הוחלט להפסיק את התשלומים. המחלוקת בין הצדדים נסבה סביב סכום התביעה. דהיינו, סך כל הכספים להם היה זכאי המוסד לביטוח לאומי מכוח השיבוב.

טיעוני הצדדים

לטענת המוסד לביטוח לאומי, סכום התביעה היה מדויק. הנתבעות טענו כי חישוב סכום השיבוב היה צריך להיות מבוסס על הנכות שנגרמה לנפגעת בפועל ולא על פי קביעות המוסד לביטוח לאומי, אשר התבררו כלא נכונות ברבות הימים. קרי, הסכום הנתבע לא שיקף את מצבה של הנפגעת, אשר זכתה בתשלומי יתר. לכן, לא היה מקום להעניק למוסד לביטוח לאומי שיבוב בגין סכום זה, שנבע מטעותו.

דיון והכרעה

כפי שעלה מהראיות השונות, בשנת 2005 הנפגעת חתמה על שטר סילוק במסגרתו היא קיבלה פיצוי מחברת הביטוח בסך של 250 אלף ₪. על פי השטר, קבלת הפיצוי הוותה אישור לסילוק תביעות מיטיבים שונים, למעט המוסד לביטוח לאומי. כלומר, השופט קבע כי סכום זה אותו קיבלה הנפגעת מידי המבטחת לא כלל את ניכוי הגמלאות של המוסד לביטוח לאומי. בנוסף, בשטר הסילוק הביעה הנפגעת הסכמה מפורשת לכך שהסכום ניתן לה לאור השיפור שחל במצבה, בעקבות ניתוח אותו עברה בחודש פברואר 2004, 6 שנים לאחר התאונה.

על כן, השופט פסק כי לנתבעות לא קמה האפשרות להעלאת טענות נגד המוסד לביטוח לאומי בנוגע למצבה הרפואי של הנפגעת ואחוזי הנכות שלה, טרם מועד עריכת הניתוח. טענות בנוגע לטעויות בבדיקות הרפואיות הראשוניות שנערכו לנפגעת על מנת לקבוע את אחוזי נכותה, כפי שהועלו על ידי הנתבעות, נדחו.

רק בפברואר 2005 התגלה השיפור שחל במצבה של הנפגעת, בעקבות פניית חברות הביטוח למוסד לביטוח לאומי. בעקבות הפניה, נערכו בדיקות חוזרות והופחתו סכומי התגמולים שניתנו לנפגעת. לטענת הנתבעות, היה על המוסד לביטוח לאומי לחשב את סכומי הגמלאות עד ליום פנייתן, שבו נוצרה עילה חדשה. מנגד, המוסד לביטוח לאומי ביקש לערוך את החישוב עד ליום הפסקת הקצבאות הלכה למעשה. שכן, התשלומים בגינן הופסקו כחצי שנה לאחר קבלת ההודעה, בשל איחור בקבלת תוצאות הבדיקות החדשות. כלומר, במשך חצי שנה שולמו לנפגעת סכומי יתר. השופט פסק כי בעניין זה, הצדק היה עם הנתבעות. לכן, הוא הורה להן לשלם למוסד לביטוח לאומי 80% מסך הקצבאות ששולמו לנפגעת, אך רק עד יום מועד היווצרות העילה. דהיינו, חודש פברואר 2005. סכום זה עמד על 72,568 ₪.