בשוק ישנן פוליסות ביטוח שונות כגון פוליסת ביטוח רכב, ביטוח עסק, דירה, חיים וכו'. בכל פוליסה, מקרה הביטוח בגינו המבוטח זכאי לפיצויים מוגדר בצורה שונה, בהתאם למהות הביטוח ונסיבותיו האישיות של המבוטח. הלכה למעשה, לפי הגדרת מקרה הביטוח בפוליסה מוכרעת השאלה האם המבוטח זכאי לתגמולים, או שלא. דוגמא לכך בפסק הדין דנא.
יש לך שאלה?
פורום תביעת ביטוח
פורום אובדן כושר עבודה
פורום אחוזי נכות
במקרה זה, הוגשה לבית המשפט תביעה לתשלום תגמולי ביטוח מכוח פוליסת ביטוח חיים ופוליסת אובדן כושר עבודה שהנתבעת הוציאה לתובעת. יש לציין שבפוליסה לאובדן כושר העבודה, הנתבעת החריגה את חבותה מפני איבוד כושר העבודה של התובעת עקב פגיעה שכבר הייתה קיימת בגבה ובעמוד השדרה, או החמרתה. כמו כן, בפוליסה זו, נרשם שעיסוקה של התובעת היה יבואנית עצמאית של ריהוט עתיק בעוד שבפוליסה לביטוח חיים נרשם שהיא הייתה עקרת בית.
במהלך שנת 2004, התובעת פדתה את הכספים שהצטברו בפוליסה לביטוח חיים, לאחר שבמשך תקופה מסוימת היא הפסיקה לשלם את הפרמיות. באוגוסט 2005, היא הפסיקה לעבוד בעקבות חשד לפריצת דיסק. כמה חודשים לאחר מכן, התובעת פנתה לנתבעת בבקשה לקבל את התגמולים בגין אובדן כושר העבודה. הנתבעת דחתה את התביעה.
האם התובעת איבדה את כושר עבודתה?
על מנת להשיב על שאלה זו, כל אחד מבעלי הדין הגיש חוות דעת מומחים מטעמו. המומחה מטעם התובעת קבע שהיא סבלה מבעיה בגב עליה לא ידעה בעת שחתמה על פוליסת הביטוח ובמצבה הנוכחי, היא לא הייתה מסוגלת לבצע כל פעולה שכללה מאמץ גופני, כיפוף, הרמת משא כבד וישיבה או עמידה ממושכת. מומחה זה העריך שלתובעת נגרמה נכות בשיעור של 20% בעקבות פריצת הדיסק. מומחה נוסף מטעם התובעת קבע שבשל הפגיעה, כושר העבודה של האחרונה נפגע ולא היה צפוי שינוי מהותי במצב.
מנגד, המומחה מטעם הנתבעת קבע שלתובעת לא נגרמה נכות צמיתה עקב פריצת הדיסק. מומחה נוסף קבע שהתובעת הייתה כשירה להמשיך בעיסוקה כעקרת בית ובניהול עסקה לייבוא רהיטים, כל עוד לא נדרשה לבצע מאמץ פיזי רב. לדעת מומחה זה, התובעת לא איבדה 75% מכושר עבודתה, כפי שנדרש בפוליסה לצורך זכאות לתגמולים.
לאחר שמיעת דעות המומחים ועדויות הצדדים, השופטת קבעה שהתובעת הייתה כשירה לכל עבודה שלא חייבה מאמץ פיזי או שעות ארוכות של עמידה וישיבה ממושכת. על כן, הרי שהתובעת הייתה יכולה להמשיך לנהל את עסקה. לאור זאת, נקבע שמצבה של התובעת לא הגיע לכדי איבוד כושר עבודה בשיעור של 75% כפי שנדרש בפוליסה לצורך זכאות לפיצויים. מכאן, שלא הוכח קיומו של מקרה ביטוח שזיכה את התובעת בפיצויים לפי הפוליסה השנייה. השופטת הוסיפה שגם על פי הפוליסה הראשונה, בה נרשם שמקצועה של התובעת היה עקרת בית, לא נראה שכושר עבודתה נפגע.
ההחרגה בפוליסה
יתרה מזאת, השופטת טענה שגם לו התובעת הייתה מוכיחה קיומו של מקרה ביטוח, הרי שבפוליסה השנייה נקבעה החרגה מפורשת מאובדן כושר עבודה שמקורו בנזקי הגב של המבוטחת. מאחר ועל פי חוות דעת המומחים, הבעיות מהן התובעת סבלה היו תולדה של תחלואה מוקדמת בגבה, עוד קודם לחתימה על חוזי הביטוח, הרי שנקבע שהמקרה נכנס לגדר החריג בפוליסה ולא היה עליו כיסוי ביטוחי.
.jpg)
