אנשים רבים רוכשים פוליסות ביטוח למרות תקווה כי הם לא יצטרכו לקבל תגמולי ביטוח כלל,. אולם, במידה והמקרה ממנו חששו קורה, מבוטחים מעוניינים לקבל את מלוא הכספים שמגיעים להם. בפסק הדין שיובא להלן, נראה כי חברת הביטוח עלולה לפגוע בציפייה הסבירה של המבוטחים.
יש לכם שאלה?
אביהם ואימם של התובעים בוטחו בפוליסת ביטוח סיעודי קבוצתי של כללית. האב הוכרז כחסוי סיעודי ונפטר לאחר חמש שנים נוספות. האם הוכרזה כסיעודית ונפטרה כשלוש שנים לאחר מכן. במהלך חייהם, ובזמן שהיו במצב סיעודי, האב והאם קיבלו גמלת סיעוד חודשית בהתאם לפוליסה שהייתה בידם. אולם, חברת הביטוח הייתה ממשיכה לגבות מהם מדי חודש תשלום בסך 51.5 ₪ עבור המשך תשלומי פרמיית הביטוח, למרות התרחשותו של המקרה הביטוחי. האב והאם הגישו באמצעות בתם תביעה לבית משפט לתביעות קטנות כנגד חברת הביטוח להשבת כספי הפרמיה. במהלך המשפט הם נפטרו. לאור מורכבותה היחסית של התביעה, היא הועברה לדיון בבית משפט רגיל.
המחלוקת בין הצדדים
השאלה אשר התעוררה במקרה זה הייתה - האם לחייב את חברת הביטוח להשיב לתובעים את הכספים שנוכו על ידה מגמלת הסיעוד החודשית שהורי התובעים היו מקבלים. חברת הביטוח טענה כי גם כאשר מתרחש המקרה הביטוחי, אין זה אומר שהמבוטחים משוחררים מתשלום פרמיית הביטוח מדי חודש. לטענת חברת הביטוח, כאשר נקבע גובה הפרמיה מראש, נלקח בחשבון כי גם כאשר מתרחש המקרה הביטוחי, המבוטח ממשיך לשלם את הפרמיה.
פסיקת בית המשפט
בית המשפט ציין כי לאחר שהתרשם מהעדויות ולאור טענות הצדדים, התביעה מתקבלת במלואה. חברת הביטוח טענה כי פוליסת הביטוח לא כללה סעיף אשר שחרר את המבוטח מתשלום הפרמיה במקרה של התרחשות האירוע הביטוחי. עם זאת, בית המשפט קבע כי הוא לא מקבל טענה זו. בית המשפט ציין כי מהלך כזה של חברת הביטוח היה למעשה "ניסיון להסתמך על חריג לתשלום סכום הביטוח המקסימאלי". אי לכך, נקבע כי על מנת להסתמך על התקיימותו של החריג, חברת הביטוח הייתה צריכה להוכיח כי לא רק שהיה סייג לפוליסה, אלא כי הוא הובהר לתובעים במעמד כריתת חוזה הביטוח (וקיבל את הסכמתם). חברת הביטול לא הוכיחה את צורת ההתקשרות וכי היא הודיעה לתובעים לגבי התקיימות החריג. בפסק הדין נקבע כי ראוי שהדבר ייזקף לחובתה של חברת הביטוח. כמו כן, נקבע כי לא הוצגה בפני בית המשפט הוכחה ו/או ראיה לכך שניתן לתובעים הסבר סביר לגבי הסייג הנטען.
בית המשפט ציין כי גם לפי מהותו של הביטוח הסיעודי, היה ראוי לחייב את חברת הביטוח לציין במפורש כי המבוטח חייב להמשיך בתשלום הפרמיה בזמן קבלת התגמולים. "הרציונאל בפוליסה של ביטוח סיעודי הינו שהביטוח ייתן מענה למצבים קיצוניים בהם המבוטחים הופכים לסיעודיים. במצב זה, המבוטח זקוק לכל ההכנסה האפשרית, משום שאין באפשרותו לייצר הכנסה נוספת", נכתב בפסק הדין. נקבע כי אדם שרוכש ביטוח סיעודי ראוי שידע באופן ברור מה גובה התמלוגים שהוא יהיה זכאי להם, ולכן היה על חברת הביטוח לציין במפורש כי הוא חייב להמשיך ולשלם את פרמיית הביטוח, קביעה שתפחית מההכנסה הפנויה שנותרת בידו.
פרשנות לחוזה ביטוח - בד"כ לטובת המבוטח
ההלכה הפסוקה מכירה גם בכלל לפיו כאשר מתקיים ספק בפרשנות פוליסת הביטוח, הרי שיש לפרש את הפוליסה לרעת המנסח. הדבר נכון בעיקר היות וקיימים בחוזים אלה יחסי כוחות לא שוויוניים בין הצדדים. במקרה זה, היה מדובר בפוליסה קבוצתית ובעת ההתקשרות בין חברת הביטוח והתובעים לא התנהל כל משא ומתן מוקדם בין הצדדים.
אינדיקאציה נוספת לכך שפרשנותה של חברת הביטוח לא הייתה יכולה להתקבל, בית המשפט מצא בכך שלאחר שהתגלע הסכסוך הנוכחי, המפקח על הביטוח הוציא הוראה מפורשת בנושא. בהוראה זו נקבע כי חברות ביטוח צריכות לכלול סעיף שחרור מתשלום פרמיות באופן מובנה בפוליסת הביטוח הסיעודי, במקרה של קרות האירוע. הרציונאל הינו שכאשר מתרחש האירוע הביטוחי, המבוטח מאבד את יכולת ייצור ההכנסה ולכן הוא יתקשה בהמשך תשלום הפרמיה.
לסיכום, בית המשפט קיבל את עמדת התובעים וקבע כי חברת הביטוח ניכתה מהתגמולים את גובה הפרמיה שלא כדין. לכן, על חברת הביטוח להשיב לתובעים סכום של 3,821 ₪ בצירוף הפרשי הצמדה וריבית. נוסף לכך, חברת הביטוח חויבה לשלם לתובעים סך של 3,000 ₪ הוצאות משפט.
עודכן ב: 16/10/2012
