תביעה אשר עסקה בהיקף הכיסוי של ביטוח בריאות משלים - ניתוח לב פתוח

סל הבריאות כולל את מרבית הטיפולים, התרופות ושירותי הבריאות להם נזקק אדם. יחד עם זאת, אזרחים לא מעטים בוחרים לרכוש לעצמם ביטוח בריאות משלים. מטרתו של הביטוח המשלים היא לאפשר לרוכשי הפוליסות ליהנות משירותים אשר אינם מצויים בסל הבריאות.

יש לכם שאלה?

פורום תביעות ביטוח

פורום מימוש זכויות רפואיות

פורום ביטוח סיעודי

שירותים אלו יכולים להיות ניתוחים בבתי חולים פרטיים, קבלת תרופות שאינן מצויות בסל הבריאות, חוות דעות מאת רופאים זרים וכדומה. אף על פי כן, הביטוחים המשלימים למיניהם אינם כוללים את כלל השירותים הרפואיים הזמינים בארץ ובעולם. כתוצאה מכך, עלולות להתעורר מחלוקות בין מבוטחים לבין החברות אשר מפעילות את ביטוחי הבריאות המשלימים. דוגמה למחלוקת מן הסוג הזה, ואופן פתרונה בידי בית הדין תובא להלן.

תיאור המקרה

הפרשה החלה כאשר התובעת אושפזה בבית החולים תל השומר. לטענתה, נמסר לה בידי הצוות הרפואי בבית החולים כי עליה לעבור בדחיפות ניתוח לב פתוח. כעבור כשבועיים עברה התובעת את ניתוח הלב הפתוח במסגרת הפרטית של עמותת קרן המחקרים שליד בית החולים תל השומר. לאחר מכן, התובעת דרשה מהחברה אשר ביטחה אותה בביטוח רפואי משלים, שיפוי על הוצאות הניתוח שעברה. נטען כי המבטחת הייתה סבורה כי הניתוח שעברה התובעת לא היה כלול בביטוח המשלים, ולכן לא ניתן לתובעת שיפוי עבורו. דעתה של התובעת לא נחה מקביעה זו, ולכן הגישה את התביעה דנן, כנגד חברת הביטוח ונתבעים נוספים.

טענות הצדדים

לטענתה של התובעת, מאחר והיא הייתה מעוניינת לעבור את הניתוח לו הייתה זקוקה במסגרת פרטית, ביקשה מרופאיה לצאת את בית החולים, אך נענתה בשלילה. משכך, לטענתה, החליטה מחוסר ברירה לעבור את הניתוח באופן פרטי על ידי עמותת קרן המחקרים, היושבת כאמור בתוככי שטחו של בית החולים תל השומר. לשיטתה של התובעת, עמותת קרן המחקרים מהווה בית חולים פרטי, ולכן על פי תקנון הסכם הביטוח המשלים, התובעת אשר נותחה בבית חולים פרטי, הייתה זכאית לכספי שיפוי עבור הוצאותיה.

מנגד, הנתבעים טענו כי עמותת קרן המחקרים אינה, ומעולם לא הייתה בית חולים, מאחר ולא ניתן לה רשיון להפעלת בית חולים. לטענת הנתבעים, מטרת הקמת הקרן הייתה לעקוף את החקיקה האוסרת על הפעלת רפואה פרטית בבתי חולים ממשלתיים, כדוגמת תל השומר בו הקרן הייתה מצויה. בהתאם לכך, הנתבעים טענו כי התובעת לא הייתה זכאית לשיפוי מאחר ונותחה בתחומי בית חולים ממשלתי. יתרה מכך, נטן כי הכספים שהתובעת שילמה ניתנו בניגוד לחוק ביטוח בריאות, המבקש ליצור שוויון ברפואה הציבורית בישראל. בנוסף, נטען כי רופאי בית החולים תל השומר לא אסרו את יציאתה של תובעת מתחומי בית החולים, ולכן האחרונה הייתה יכולה לבחור לעבור את הניתוח בבית חולים פרטי, אז ורק אז הייתה זכאית לפיצוי.

דיון והכרעה – הניתוח לא נכלל במסגרת הביטוח המשלים

בית הדין בחן את טענות הצדדים ואת חומר הראיות ופסק כי דין התביעה להדחות. נקבע כי התובעת הכירה היטב את הוראותיו של תקנון הביטוח המשלים, מאחר שניהלה שיחות טלפון בנושא עם מוקד השירות של המבטחת. בהמשך לכך, בית הדין קבע כי תקנון הביטוח המשלים מורה באופן מובהק כי שירותי בריאות פרטיים אשר ניתנו תחת קורת הגג של בית חולים ממשלתי אינם נכללים במסגרת הביטוח המשלים. למען הסר ספק, בית הדין קבע כי עמותת הקרן למחקרים לא ענתה על הגדרת בית חולים פרטי. בהתאם לכך, בית הדין דחה את התביעה.

בית הדין אף הדגיש כי התובעת לא הביאה כל ראיה אשר הייתה יכולה לתמוך בטענתה כי נאסר עליה לעזוב את שטח בית החולים. לכן, נפסק כי התובעת הייתה יכולה לבחור לעבור את הניתוח בבית חולים פרטי, אילו הייתה התובעת בוחרת לעשות כן, אזי הייתה זכאית לשיפוי עבור הוצאותיה. לעומת זאת, נקבע כי התובעת בחרה לעבור את הניתוח היכן שעברה, למרות שידעה כי המקום אינו בית חולים פרטי, ומשכך אין לתובעת להלין אלא על עצמה.